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关于印发阜南县2015年城乡居民合作医疗保险实施方案的通知
保险实施方案的通知 各乡镇人民政府，经济开发区管委会，阜蒙农场，县政府各部门、各直属机构： 经县政府同意，现将《阜南县2015年城乡居民合作医疗保险实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。 阜南县人民政府办公室 2014年12月22日 阜南县2015年城乡居民合作医疗保险实施方案 第一章 总则 第一条 为巩固完善城乡居民合作医疗保险制度，让参合群众得到更多的实惠，增强群众抵御重大疾病风险的能力，防止因病致贫、因病返贫，进一步提高城乡居民健康水 平，根据安徽省人民政府办公厅《关于巩固完善基层医药卫生体制综合改革的意见》（皖政办〔2011〕61号）、《安徽省新型农村合作医疗统筹补偿方案 （2014版）》（皖卫农〔2013〕19号）、安徽省人民政府办公厅《关于巩固完善县级公立医院综合改革的意见》（皖政〔2014〕6号）及《关于进一步完善2015年度全省新型农村合作医疗补偿政策的通知》(卫农秘〔2014〕484号)等文件精神，结合我县实际，制定本方案。 第二条 本方案所称的城乡居民合作医疗保险制度（以下简称“合作医疗”）是由政府组织引导，群众自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的合作医疗互助共济制度。 第三条 基本原则： （一）着力引导参合群众一般常见病首先在门诊就诊；确需住院的，首选当地基层定点医院住院；重点引导参合群众在县域内就诊住院，着力控制过度医疗和医药费用不合理增长等。 （二）对必须到省、市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参合群众看不起病和因病致贫(返贫)现象的发生。 （三）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。 第四条 主要目标：2015年全县合作医疗保险乡镇覆盖率达100%，参合人口覆盖率达96%以上。 第五条 各乡镇人民政府以及财政、人社、卫生、农业、发改、民政、教育、统计、残联、人口计生、市场监管、文广新体等相关部门应当将合作医疗保险管理纳入社会事业发展规划和工作计划，实行目标管理，规范运作，民主监督。 第六条 各乡镇人民政府以及与合作医疗保险管理有关的单位和个人应当遵守本方案；县卫生行政部门负责组织本方案的实施。 第二章 参合对象及其权利和义务 第七条 参合对象： （一）凡属本县户籍且未参加其它国家基本医疗保险的群众均可参加我县城乡居民合作医疗保险，在校学生和少年儿童随父母参加城乡居民合作医疗保险。 （二）行政上独立的农垦系统、林场、牧场、渔场的居民，按照自愿和属地化原则可以参加我县城乡居民合作医疗保险； （三）非我县户籍，但长期居住在我县，且尚未办理户籍转移手续的居民，可参加我县城乡居民合作医疗保险； （四）鼓励提前为未出生的孩子缴纳参合资金； （五）参合群众必须以户为单位（以户口簿所登记的人口数为单位，已婚但户口未迁移的也可计入对方家庭人口数参保,已参加城镇职工基本医疗保险的不计入该户人口数）全员参加，不得选择性参加。 下列情况人员可不随户参加：1.应征入伍的；2.已离婚，户口未迁移的；3.正在劳教或服刑的。 （六）已参加城镇职工医疗保险或其他国家基本医疗保险的，不应参加城乡居民合作医疗，城乡居民合作医疗也不予重复报销。在职职工子女凡未参加其它类型国家基本医疗保险的，可直接参加城乡居民合作医疗。 第八条 参合群众的权利： （一） 享受合作医疗补偿待遇； （二） 享受合作医疗管理与医疗服务知情权、建议权、选择权和监督权。 第九条 参合群众的义务： （一） 按时、足额以家庭为单位缴纳参合资金，参合群众个人缴费不属于加重群众负担； （二） 如实向合作医疗经办机构、定点医疗机构提供个人相关信息； （三） 遵守本方案和合作医疗管理相关规定。 第三章 基金筹集与管理 第 十 条 合作医疗保险基金筹集由中央财政补助、省及县财政配套、居民个人缴纳三部分组成，2015年筹资标准为每年每人460元：其中个人缴费以户为单位，全员参加，每年每人100元，中央、省及县三级财政每年每人配套360元。 第十一条 有条件的乡镇、集体经济组织可对本地合作医疗保险给予适当扶持，鼓励社会团体和个人资助合作医疗保险。 第十二条 农村五保户、重点优抚对象（军烈属）、重度残疾人（二级以上）、低收入家庭老年人(百岁以上)、贫困精神残疾人等个人应缴100元参合费用由政府全额资助；低保户其个人参合费用由政府资助50元，个人缴纳50元；享受计划生育“三项制度”奖励人员以及领取《独生子女父母光荣证》的夫妻（独生子女领证户3口人）或农村双女绝育家庭（双女结扎户4口人）人员，其个人参合资金统一由县财政为其代缴。（享受合作医疗的优惠待遇的特殊人群人员名单以县民政、残联、人口计生部门提供的对象花名册为准，其余不享受特殊人群补偿待遇） 第十三条 为减少合作医疗筹资成本，积极探索稳定而长效的筹资机制，采取一切行之有效的办法做好筹资工作。参合群众应于2014年12月31日前缴纳2015年度的参合费用，逾期不办，中途不退。以后于每年12月底前缴纳下一年度的参合费用，从次年1月1日起至12月31日享受城乡合作医疗待遇。 第十四条 合作医疗基金只能用于参合群众医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从合作医疗基金中支付。医疗事故、计划生育相关手术及后遗症、并发症等不得纳入合作医疗报销范围。 合作医疗当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金。统筹基金预算总额按以下五个部分进行分配： 1.当年结余基金（含风险基金）。当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金的25%（含风险基金）。 2.门诊补偿基金。原则上占扣除上缴10%省级风险金后的当年筹集的统筹基金的20%。 3.大病保险基金。原则上按每人每年15元左右安排，大病保险补偿政策另文规定。 4.医改支持基金。医改后设立的一般诊疗费、 门诊诊察费支付政策另文规定。 5. 住院补偿基金（包括按病种付费的住院统筹基金）。即为扣除上述当年结余基金、门诊补偿基金、大病保险基金、医改支持基金等部分后的剩余基金。用于支付参合 群众住院补偿费用。住院统筹基金按上一年度定点医疗机构的实际发生情况，并结合筹资标准、补偿标准等因素综合确定预算额度。 第十五条 合作医疗保险基金实行收支两条线管理，专款专用，封闭运行。 第十六条 健全合作医疗保险基金管理财务会计制度和内部审计制度。每年向社会公布一次城乡居民合作医疗保险基金收支使用情况，审计部门每年对合作医疗基金收支和管理情况进行一次审计。 第四章 医疗费用补偿 第十七条 补偿时效：按照“当年缴费，次年受益”的原则，参合人员必须在规定时间内足额缴纳个人基金部分，从缴费次年1月1日起至12月31日止，凭“二代身份证”或身份证明到定点医疗机构就医，并按规定享受相应的补偿。治疗终结的医疗费，跨结算年度三个月，无特殊原因不予结算。 第十八条 补偿范围 （一）支付普通住院补偿费用。 （二）支付住院分娩定额补偿费用。 （三）支付意外伤害住院补偿费用。 （四）支付普通门诊补偿费用。 （五）支付慢性病门诊医疗补偿费用。 （六）支付大额普通门诊医疗补偿费用。 （七）支付大病保险补偿费用。 （八）支付其他补偿费用。 合作医疗基金不支付以下费用： 1.基本公共卫生服务费用; 2.应当由责任方承担或赔偿的医药费用; 3.已获其他基本医疗保障补偿的医药费用; 4.省、市、县合作医疗规定的不予支付的其它医药费用。 5.非医疗机构发生的医药费用、非新农合定点医疗机构发生的医药费用、新农合定点医疗机构发生的非医药费用均不纳入基金补偿范围。 6.对二类疫苗一律不予补偿。 第十九条 补偿标准 一、住院补偿 （一）普通住院补偿 1.补偿范围 （1） 支付参合人员因病住院的医疗费用。主要包括住院期间发生的符合《国家基本药物》、《安徽省补充药品》和《安徽省新型农村合作医疗基本药品目录》规定的药品 费、手术费、材料费、住院费、治疗费、化验费和检查费等（不含门诊医药费、陪护费、中药煎药费、交通费、出诊费、住院期间的杂费以及合作医疗诊疗项目范围 以外的医疗费用）。 (责任编辑：laiquliu) |
