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定 点医疗机构应加强政策宣传，强化内部管理，建立岗位责任制，完善落实各种诊疗规范和管理制度，提高医疗服务质量，严格执行城乡居民合作医疗保险政策和相关 规定，按规定收费项目及标准收费，做到因病施治、合理检查、合理用药，对合作医疗基本用药目录、价格和基本医疗服务价格要定期公示。建立医药费用控制机 制，控制医药费用不合理增长。 各定点医疗机构必须严格控制2015 年次均“三费”（药品、检查、材料费）同比涨幅。实行药品零差率销售的医疗机构“三费”同比涨幅应控制在5%以内，未实行药品零差率销售的医疗机构“三 费”同比涨幅应控制在8%以内（县域外住院病人数占全县住院病人总数的比重有明显下降，县级医疗机构“三费”控制指标放宽2个百分点）。超过控制涨幅以上 的部分，从即时结报回款中扣减（按病种付费、按床日付费等执行支付方式改革的病例不纳入统计及计算范围）。省、市级新农合定点医疗机构2015年度次均 “三费”同比涨幅由省卫计委农合办按季度统一公布。 第二十四条 对参合群众就医诊疗的，实行身份验证制度。定点医疗机构结报员须认真核查参合患者身份信息，对其实行“实名制”就诊，并认真登记患者资料。 合 作医疗实行首诊负责制，医务人员对参合住院患者的病因、治疗经过必须如实详细记录（对刚收治的意外伤害患者，必须在第一时间内向患者或护送患者入院的知情 人员了解其受伤当时的原因及经过，并将了解的真实情况如实记录到病历中）。严格掌握住院指征，不得降低入院标准，不得将门诊、慢性病患者转为住院治疗，不 得开出药品让患者回家“挂床住院”。 第二十五条 定点医疗机构要充分保障患者的知情权。认真执行《国家基本药物目录》、《安徽省补充药物品种》、《安徽省增补药物品种》及《安徽省新型农村合作医疗药品目 录（2012版）》。定点医疗机构如使用合作医疗目录外的药品，必须告知患者（或家属）,征得患者（或家属）同意并签字。未经患者（或家属）同意并签字使 用的目录外药品，患者（或家属）有权拒付费用。 出院带药必须严格按照《处方管理办法》的规定执行，并注明出院带药的名称、数量、剂量和用法，出院带药不得超过一周用量（慢性病门诊用药可放宽到2周）。 第二十六条 实行乡村卫生服务一体化管理。合格村卫生室（社区卫生服务站）全部纳入合作医疗服务载体，作为乡镇卫生院的延伸。参合患者凭身份证或户口本到开展门诊统筹 的定点村卫生室（社区卫生服务站）接受门诊治疗，所发生的门诊费用按门诊统筹有关政策进行补偿，并由村级定点医疗机构先行垫付。 第二十七条 定点医疗机构向县合管中心申请结算医药补偿费用，县合管中心审核后，对不合理医药费用不予支付，由定点医疗机构承担，不得由参合群众承担。实行即时结报的定点医疗机构初审垫付给参合城乡居民的补偿金，事后才发现多垫付给参合患者的，不得再向其追回，同时合作医疗基金对定点医疗机构也不予追补，但少垫付的部分必须补足给参合患者。 第二十八条 定点医疗机构要认真执行三级转诊制度，建立并完善双向转诊制度，引导参合患者合理流动，努力实现“小病不出村、常见病不出乡、一般大病不出县”。充分发挥县级医疗机构技术指导中心和乡镇卫生院的枢纽作用，加强县、乡（镇）、村（社区）三级医疗机构的纵向合作，实现资源共享、优势互补。 第二十九条 定点医疗机构对参合患者资料要单列管理，分类、造册、建档，以备统计、分析、总结和检查。 第七章 工作经费 第三十条 合作医疗管理经办机构的人员经费和经办合作医疗发生的运行费用、管理费用，列入财政全额预算，予以保障。 第八章 监督管理 第三十一条 县卫生、财政部门监督检查全县合作医疗基金筹集、管理与使用情况。要加强领导，建立健全合作医疗各项监督管理制度，落实相关措施，实行责任制，并履行以下职责： （一）受理并查处举报事项； （二）发现合作医疗基金筹集、管理与使用存在问题的，提出整改建议，向有关部门提出建议； （三）定期向社会公布监督检查结果。 第三十二条 县卫生、财政部门在合作医疗监督检查中，有权采取下列措施： （一）查阅、记录、复制与合作医疗基金收支、管理相关的资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存； （二）查询与调查事项有关的单位与个人，要求其对与调查事项有关的问题做出说明、提供有关证明材料； （三）对隐匿、转移、侵占合作医疗基金的行为予以制止并责令改正。 任何单位与个人应如实提供与合作医疗监督检查有关的材料，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。 第三十三条 建立合作医疗保险基金定期审计制度。县审计机关对合作医疗基金筹集、管理与使用实施审计监督，防止出现虚报、挪用、截留、套取、抽走、贪污合作医疗基金以及造假凭证、作假账等行为，审计结果向社会公开。 第三十四条 建立合作医疗管理长效监管机制。县监委会对合作医疗保险的运作情况进行全程监督；县监察局、纠风办、卫生局、物价局、市场监管局等部门组织督查组，每半年 对定点医疗机构执行合作医疗保险政策情况进行一次检查；县纪检监察与司法机关按职责范围，依纪依法查处合作医疗相关的违纪违规行为；县卫生局每季度对定点 医疗机构督查一次。 第三十五条 建立健全县、乡（镇）、村三级公示制度。县级公示栏设在县合管中心。乡（镇）公示栏设在乡镇政府和乡镇定点医疗机构。村（居）级公示栏设在村（居）委会和 村（居）卫生室。公示栏必须附举报（咨询）电话。合作医疗接受社会广泛监督，县、乡（镇）经办机构负责向参合群众提供咨询服务，及时处理投诉和举报，做到 件件有落实、有反馈。任何组织或者个人都有权建议、投诉、举报。 第三十六条 县合管中心、乡镇专管员、村（居）协管员对住院补偿参合群众实行回访制度。县合管中心要随机回访，乡镇专管员的回访率不低于10%，村（居）协管员要全部回访。 第九章 评价指导和信息管理 第三十七条 各级合作医疗组织及有关部门在合作医疗运行期间，要跟踪指导，及时通报情况，发现问题及时解决，确保合作医疗工作正常开展。 第三十八条 建立合作医疗基金支出预警机制，一旦出现超支危险，县城乡居民合作医疗保险经办机构要及时报告财政、卫生部门，结合实际调整补偿方案。 第三十九条 县合管中心、定点医疗机构的业务管理工作要全面实行信息化，并按要求填报各种统计报表。 第四十条 城乡居民合作医疗保险工作实行定期评价制度。县管委会和县、乡（镇）经办机构每年在年中和年末进行一次自评。适时举办农村合作医疗培训班，不定期地对乡镇合作医疗经办机构进行技术指导。 第十章 奖 惩 第四十一条 对在合作医疗保险工作中成绩突出的单位和个人，由县政府予以表彰与奖励。 第四十二条 以下机构和人员违反合作医疗有关规定，造成新农合基金流失等后果的，按照《阜南县新型农村合作医疗保险违规违纪行为处理暂行办法》（县办[2010]3号）执行。涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。 （一）各乡镇人民政府、县政府有关职能部门及其工作人员； （二）合作医疗管理经办机构及其工作人员； （三）合作医疗定点医疗机构及其人员； （四）参合群众。 第十一章 附则 第四十三条 本方案从2015年1月1日起执行。原《阜南县2014年城乡居民合作医疗保险实施方案》同时废止。 第四十四条 本方案由阜南县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。 (责任编辑：laiquliu) |
